+31 (0)43 - 20 300 53info@skinslaserclinic.nl

Skincare Intake Formulier NL

    Acne Intake Formulier

    TOELICHTING OP DE BAHANDELING

    Naam:
    Geb.datum:
    Adres:
    Postcode:
    Woonplaats:

    Telefoonnummer:
    E-mail:
    Beroep:

    Hoe ben je bij Skins Laser Clinic terecht gekomen?

    Wat gaan we verbeteren aan je huid? Hoe en wanneer is dit ontstaan?

    Voelt je gezicht wel eens droog, trekkerig of vet aan? Omschrijf hier.

    Heb je een gevoelige huid? Ooit een allergische reactie gehad? (Denk ook aan groenten of fruit)

    Ga je wel eens naar een huidspecialist of huidtherapeut?

    Zo ja, waar ga je naartoe en wat voor behandeling krijg je dan?

    Heb je eerder een esthetische behandeling gehad? Botox of fillers?

    Heb je last van claustrofobie, angst voor kleine gesloten ruimtes?

    Hoe tevreden ben je momenteel over je gezondheid?

    Ben je zwanger of probeer je zwanger te worden?

    Heb je wel eens last van een koortslip?

    Gebruik je medicatie? Ja? Waarvoor is de medicatie?

    Heb je ooit roaccutane (medicatie tegen acne) gebruikt?

    Rook je?

    Hoeveel liter water drink je gemiddeld per dag?

    Eet je genoeg zuivel, groenten, fruit, vette vis, noten?

    Wat is je gemiddelde stresslevel 0 – 10?

    Geen stress Veel stress

    Ga je onder de zonnebank?

    Welke producten gebruik je momenteel voor je huid? (je mag ook productnamen etc. noemen)

    Hoe vaak maak je je huid schoon per dag?

    Datum:

    Uw volledige naam:

    Handtekening: