+31 (0)43 - 20 300 53info@skinslaserclinic.nl

Intake Formulier Acne

    Acne Intake Formulier

    TOELICHTING OP DE BAHANDELING

    Naam:

    Geb.datum:

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoonnummer:
    E-mail:
    Beroep:

    Wanneer is de Acne ontstaan?

    Is de Acne altijd in deze mate geweest?

    Heb je eerder al iets aan de Acne gedaan of laten doen?

    - Indien "Ja", geef onderstaand een omschrijving van de behandeling(en):

    Heb je medicatie gebruikt voor de Acne?

    -Indien "Ja"
    • Welke vorm van mediactie heb je gehad:
    • Hoe lang heb je deze medicatie gebruikt:
    • Gebruik je de medicatie nog?

    • Indien "Nee", hoe lang geleden heb je de medicatie voor het laatst gebruikt:

    Komt Acne voor in de familie?

    Eet of drink je veel zuivelproducten?

    Maak je gebruik van voedingssupplementen:
    • Indien "Ja", welke?

    Kun je aangeven wanneer de klachten erger worden, of juist minder erg?

    Maak je gebruik van de pil of een spiraaltje?

    Geeft de Acne je (meer) stress?

    Heb je het idee dat de Acne door stress verergert?

    Ben je bereid om thuis de verzorging goed na te leven en hierdoor een zo goed mogelijk resultaat te verkrijgen?

    Datum:

    Uw volledige naam:

    Handtekening: