Informed Consent NL – Toelichting op de behandeling – Contra Indicaties

INFORMED CONSENT

TOELICHTING OP DE BAHANDELING

Vermelde kosten zijn per:
losse behandelingkuur

Prognose van het aantal nodige behandelingen *

Kosten van de behandeling

ONDERGETEKENDE, (NAAM VAN DE KLANT) VERKLAART HIERBIJ HET VOLGENDE:

• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil besloten om één of meerdere behandelingen te laten uitvoeren op gezicht/lichaam.

• Ik was/ben voor en tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

• Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van de behandeling en over de benodigde voor- of nazorg, waar dat van toepassing is.

• Ik vind mezelf gezond genoeg om de behandeling(en) te laten uitvoeren.

• Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen.

• Ik ben op dit moment niet zwanger.

• Ik heb op mijn verzoek uitleg gekregen waarom de schoonheidsspecialist vraagt naar bepaalde (medische) gegevens.

• Ik heb alle medische gegevens besproken en indien nodig toegelicht die van belang zijn voor deze behandeling.

• Ik weet dat ik iedere (medische) verandering zo spoedig mogelijk moet doorgeven omdat dit het resultaat van de behandeling kan beïnvloeden.

• Ik ben me ervan bewust dat succes niet met zekerheid kan worden gegarandeerd. Ik hou rekening met een vermindering van circa 85% tot 95%.

• Ik dien me voorafgaand aan de behandeling 24 uur van te voren te scheren, trimmen of knippen. Tenzij door de behandelaar anders wordt geadviseerd.

• Ik ben me ervan bewust dat na de behandeling roodheid (erytheem) kan ontstaan wat normaal is.

• Ik mag gedurende 10 dagen voor en na de behandeling de behandelde gebieden niet bloodstellen aan de zon, zonnebank, sauna en zelfbruiners.

• Ik ben me ervan bewust dat storingen in de hormoonbalans, bepaalde medicatie of ziektebeelden, de pubertijd, zwangerschap, borstvoeding, menopauze nieuwe haarontwikkeling kunnen geven.

• Tijdens de behandeling draag ik en de behandelaar een veiligheidsbril. Deze krijg je in de behandelkamer.

• Ik ben op de hoogte dat een afspraak 48 uur van te voren geannuleerd of verplaatst dient te worden.

• Ik geef toestemming voor het maken van digitale foto’s tijdens het intake-/kennismakingsgesprek voor de opbouw van een dossier. Tevens worden er -indien nodig- foto’s gemaakt, voor/tijdens/na de behandeling van het te behandelen gebied. Deze foto’s worden nooit zonder mijn uitdrukkelijke toestemming gepubliceerd of aan derden gegeven.

CONTRA-INDRICATIES

• Kanker, specifiek huidkanker

• Zwangerschap (incl. IVF)

• Gebruik van foto sensitieve medicatie en kruiden waarvoor golflengtes tussen 265 en 2940 nanometer een contra-indictie zijn.

• Ziektes die kunnen worden gestimuleerd door licht tussen 265 en 2940 nanometer.

• Stralingstherapie

• Bloedarmoede

• Multiple sclerose

• Reumatoïde artritis

• Acute of chronische nierinsufficiëntie

• Alle chronische ziektes bv ziekte van Chrohn

• Bacteriële of virale infecties

• Een verstoord immuunsysteem

• Actieve infectie van herpes of eczeem in het te behandelen gebied.

• Diabetes (afhankelijk van insuline)

• Licht kwetsbare en/of droge huid

• Hormonale afwijkingen (gestimuleerd door intens licht)

• Gebruik van anticoagulantia

• Epilepsie

• Voorgeschiedenis van coagulopathieén

• Isotretinoine- Roacutane of Tretinoine-Retin A in de vorige 6 maanden voor acnebehandelingen of andere dermatologische aandoeningen.

• Hypopigmentatie (vitiligo)

• Behandelen over tatoeages of oog- of lipliner (behalve voor het verwijderen hiervan)

• Geïmplanteerde pacemaker of defibrillator

• Het behandelen over plaatsen met topische medicatie zoals hydrocortison, maquillage, parfums, deo, Sun block, essentiële oliën of andere huidlotions.

• PUVA-behandelingen

Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord

Datum:

Handtekening:
Clear

Als u jonger bent dan 16 jaar, is de handtekening van een wettige vertegenwoordiger (ouder of voogd) verplicht.

Handtekening ouder of voogd:
Clear