Informed Consent NL – Toelichting op de behandeling

INFORMED CONSENT

TOELICHTING OP DE BAHANDELING

Vermelde kosten zijn per:
losse behandelingkuur

Prognose van het aantal nodige behandelingen *

Kosten van de behandeling

ONDERGETEKENDE, (NAAM VAN DE KLANT) VERKLAART HIERBIJ HET VOLGENDE:

• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil besloten om één of meerdere behandelingen te laten uitvoeren op gezicht/lichaam.

• Ik was/ben voor en tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

• Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van de behandeling en over de benodigde voor- of nazorg, waar dat van toepassing is.

• Ik vind mezelf gezond genoeg om de behandeling(en) te laten uitvoeren.

• Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen.

• Ik ben op dit moment niet zwanger.

• Ik heb op mijn verzoek uitleg gekregen waarom de schoonheidsspecialist vraagt naar bepaalde (medische) gegevens.

• Ik heb alle medische gegevens besproken en indien nodig toegelicht die van belang zijn voor deze behandeling.

• Ik weet dat ik iedere (medische) verandering zo spoedig mogelijk moet doorgeven omdat dit het resultaat van de behandeling kan beïnvloeden.

• Ik geef toestemming voor het maken van digitale foto’s tijdens het intake-/kennismakingsgesprek voor de opbouw van een dossier. Tevens worden er -indien nodig- foto’s gemaakt, voor/tijdens/na de behandeling van het te behandelen gebied. Deze foto’s worden nooit zonder mijn uitdrukkelijke toestemming gepubliceerd of aan derden gegeven.

Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord

Datum:

Handtekening:
Clear

Als u jonger bent dan 16 jaar, is de handtekening van een wettige vertegenwoordiger (ouder of voogd) verplicht.

Handtekening ouder of voogd:
Clear